휴먼에러의 원인 및 방지대책

“휴먼에러 왜 줄지 않을까?”

최근 산업현장은 과학기술의 발달로 많은 작업들이 기계화되고 자동화되었지만, 인간의 불안한 행동과 인적 오류에 의해 발생하는 산업재해의 비율은 증가하고 있다. 휴먼에러는 왜 줄어들지 않는 것일까?
휴먼에러의 발생 원인과 방지대책에 대해 정리해본다.

□ 휴먼에러의 사례

*사례1 : 지난해 12월 군부대 막사 신축공사를 벌이던 인부 7명이 부동액이 섞인 물로 라면을 끓여 먹다 복통과 구토 증상을 보여 병원으로 후송됐다. 이들은 물이 어는 것을 막기 위해 부동액을 물에 섞어 놓은 것을 모르고 라면을 끓여 먹다가 재해를 당한 것이다. 부동액 라면 사고는 해마다 되풀이되고 있다.
*사례2 : 지난해 3월 서울발 부산행 KTX가 동대구역에 정차하지 않고 그냥 지나쳐버려 다시 후진하는 일이 있었다. 기관사가 정차해야 할 역을 그냥 지나쳐 버린 것이다. 조사 결과 기관사는 외지의 고등학교에 진학해 통학하게 된 아들을 걱정하다가 정차해야 할 역을 그냥 지나쳤다고 진술했다. 

 

□ 되풀이되는 휴먼에러

휴먼에러란 사람의 판단이나 행동 등에서 발생하는 과오를 가리킨다. 즉, 사람의 실수(허용범위를 벗어난 일련의 행동)를 말하며 오인·착각·부주의·지레짐작 등이 휴먼에러에 해당된다. 이런 휴먼에러는 품질문제뿐 아니라 판단의 오류로 인한 예기치 못했던 사고까지 다양한 형태로 나타난다. 때문에 작은 휴먼에러가 대형 사고로 이어지는 경우도 종종 있다.
사람은 보통 1,000번에서 10,000번에 한번 실수를 한다고 한다. 실제 보통작업의 경우 하루당 20,000번의 행위를 한다고 했을 때 그중 2번 정도의 에러가 발생한다는 것이다. 이 중에 80% 정도의 에러는 발견되어 복구가 가능해 문제가 되지 않지만, 나머지 20% 정도의 에러는 발견되지 않으며, 이 발견되지 않는 에러의 25%는 심각한 수준의 에러라고 한다.
예를 들면 1,000명의 근로자가 일하는 회사가 있다고 했을 때, 1인당 2건 정도의 에러가 발생한다고 가정하면 이 회사는 2,000건의 에러가 발생한다. 그런데 이 중 20%인 400건의 에러는 발견하지 못하며, 이 중 25%인 100건은 심각한 수준의 에러라 할 수 있다. 즉, 이 사업장은 하루에 100건 정도의 심각한 에러가 잠재되어 있는 것이다.

 

□ 휴먼에러의 원인(개인적 요인과 환경적 요인 복합적 작용)

휴먼에러를 방지하기 위해서는 인간의 특성을 이해하는 것이 중요하다. 사람은 일반적으로 오감을 통해 외부 정보를 받아들이고 대뇌에서 이를 처리한다. 사람의 오감 중 가장 많은 정보를 수집하는 부분은 바로 시각이다. 대뇌로 전달되는 정보의 83%가 시각을 통해 들어온다. 무엇보다 주의해야 할 것은 바로 착시현상과 선입견의 작용이다. 오감의 기능 오류뿐 아니라 심리적 영향이 휴먼 오류를 발생시키기도 한다. 예를 들어 자신에게 불리한 상황은 무의식 중에 보지 않거나 흥미를 가지는 부분에 더 많은 주의를 기울이기도 한다. 또 긴장하거나 피로한 상태에서도 시각정보의 왜곡이 일어날 수 있다.
하지만 휴먼에러가 단순히 작업자의 착각이나 부주의로만 일어나는 것은 아니다. 심리적 압박, 시간의 조급함, 열악한 물리적 환경 또는 부적절하게 설계된 시설 등에 의해 에러의 확률은 더욱 높아질 수 있다.
앞의 사례에서도 부동액이 섞인 물이 패트병에 담겨 있었기 때문에 근로자들이 생수로 착각을 쉽게 할 수 있었고, 기관사 역시 좁은 공간에서 수많은 승객의 안전을 신경 써야 하는 환경적·심리적인 문제가 있었다. 이처럼 휴먼 에러는 개인적 요인과 환경적 요인 등 다양한 요인이 복합적으로 작용하며 발생하는 것이다. 따라서 근본적인 원인을 찾아 제거하는 것이 중요하다.
휴먼에러는 인간이 개입하는 한 불가피하게 발생하는 것이지만, 막을 수 없는 것은 아니므로 인간의 실수를 예방하기 위해 우선 인간의 내면적 실수 특성을 파악하고, 습관화된 행동을 의식적으로 점검하는 과정이 필요하다. 또 외적인 환경과 관리 시스템을 인간에게 적합하게 바꾸어 줄 필요가 있다.

 

□ 한계를 드러낸 기존 방지대책

휴먼에러를 줄이기 위해 일반적으로 사용하고 있는 방법으로 페널티 부여, 작업 프로세스 개선, 작업 매뉴얼 마련 등이 있다. 하지만 이 방법들은 한계를 드러내고 있다. 우선 실수를 범한 사람에게 페널티를 부여하는 방법은 작업자로 하여금 실수를 은폐하려는 의도를 품게 할 수 있다.
실수를 한 사람의 몫이 아닌 작업자 모두의 교훈으로 삼도록 실수사례 공유의 장을 만드는 것이 페널티 부여하는 것보다 휴먼에러를 줄이는 데 효과적이다.
또 작업 프로세스를 개선하는 것은 낭비를 제거하고 효율성을 높이는데 도움이 된다. 그러나 새로운 작업 프로세스를 익히는 과정에서 기존의 방법과 혼란을 일으킬 수 있으며 숙달되는 과정에서 다양한 휴먼에러가 발생할 수 있다. 작업에 대한 매뉴얼을 마련해 작업순서를 준수하게 하는 것은 모든 생산과정에 필수적인 과정이다. 하지만 작업자들이 무의식 중에 일으키는 망각을 고려해야 한다.
휴먼에러의 발생 단계는 크게 인식, 판단, 행동의 단계로 구분할 수 있다. 이를 근본적으로 해소하기 위해서는 표면적으로 드러난 행동의 문제를 해결할 뿐 아니라 그러한 행동을 유발한 판단과 인식의 단계까지 되짚어보는 작업이 필요하다.

 

□ 휴먼에러의 방지대책(휴먼에러 제로화를 위한 7가지 스텝)

일부러 휴먼에러를 유발하는 사람은 없다. 또 휴먼에러는 현장에서 원인을 찾기 어렵고 대책도 세우기 어렵다. ‘휴먼에러 제로화를 위한 7가지 스텝’ 은 휴먼에러를 없애는 것만이 아니라 휴먼에러의 원인을 밝히는 데 효과적이라는 평가다.

1 STEP 정리정돈
작업장 주변에 불필요한 부품을 없애고 물건을 정해진 위치에 놓는 것이 휴머에러를 없애는 기본이다. 또 모든 작업자들이 설비의 관리 방법을 함께 결정하고 사용을 용이하게 만드는 것이 중요하다.

 

2 STEP 표준정비
작업순서를 명확히 하고 공구 사용방법을 표준화하는 것이다. 정량화한 작업 표준을 한눈에 알아보기 쉬운 문서로 작성하고 수시로 눈에 익혀야 한다.

3 STEP 교육, 훈련
일반적으로 생산현장은 작업자 개개인의 역량과 특성을 고려하지 않고 획일화된 작업을 요구하는 경우가 많다. 따라서 철저한 휴먼에러 방지책을 마련했다 할지라도 모두에게 효과를 발휘하지 못한다. 다양한 방법의 훈련을 통해 개인에게 적합한 방법을 찾고 활발한 소통으로 휴먼에러 사례를 공유하는 것이 좋다.

위 3가지는 휴먼에러 제로화 7 스텝의 기본 사항이다. 이를 지키지 않을 때 사소한 실수가 발생할 가능성이 크다.

 

4 STEP 눈으로 보는 관리
‘눈으로 보는 관리’란 휴먼에러 방지대책의 성과와 문제점을 한눈에 알아볼 수 있도록 그래프와 표 등을 게시하는 것이다. 휴먼에러 발생건수 추이, 손실금액, 사례 등을 작업장 내에 게시해 작업자들이 수시로 인식하도록 하고 작업장의 상태, 작업자의 컨디션 등을 표시할 수 있도록 한다.

 

5 STEP 풀프루프 설치
풀프루프(Fool-Proof)란 조작순서를 착각하거나 고장이 있어도 위험한 상태가 될 만한 조작을 하지 않도록 하는 장치를 가리킨다. 즉 설비 조작법을 모르는 사용자가 잘못 조작해도 이것이 전체 고장을 발생시키지 않도록 하는 방법이다. 특히 풀프루프 설치 이전에 수행해야 하는 작업이 Q-KYT시트 작성이다. Q-KYT시트 작성은 검토하기 전에 휴먼에러의 요인을 찾기 위해 작성한다. 작업자의 개인차에 따라 발생하는가, 특정 시간대에 발생하는가, 특정 설비나 공정의 문제인가, 특정 제품(부품)의 문제인가 점검하고 이를 토대로 대책의 방향성을 결정하는 것이다.

 

6 STEP 관리자 관리
이는 사람에 대한 근본적인 문제 해결책이다. 작업자의 능력과 성격에 따라 휴먼에러의 발생 가능성이 크게 좌우된다. 관리자 관리는 작업자 관리 미비로 인해 발생하는 휴먼에러 요인을 분석하고 관리자가 이를 관리할 수 있도록 대책을 마련하는 것이다. 또 작업자의 집중력과 피로를 관리하기 위해서는 휴식시간과 근로 환경 등을 정비해야 한다. 이 부분도 관리자가 세심히 관찰하고 개선안을 마련해야 한다.

 

7 STEP 일상관리
일상적인 생산 과정에서 휴먼에러의 요인을 제거해 나가는 3가지 활동을 가리킨다. 컨디션 관리, 철저한 주지, 일상 대책 등이 그것이다. 휴먼에러가 발생한 경우에는 전체 공정, 발생공정, 대상 작업자에 대한 피드백을 진행하고 데이터를 분석해 Q-KYT 시트를 작성한 뒤 풀프루프 설치를 해야 한다. 이런 과정을 습관화하는 것이 일상 관리의 핵심이다.